Spørgeskema til voksne (10 år og op) | familiekiropraktik.dk

Spørgeskema til voksne (10 år og op)

Kiropraktik
Børn / Gravide
- KISS / KIDD
Hvem er vi
- Stine
Spørgeskemaer
Dit besøg
Videoer / Træning
Kontakt

Bestil en online tid

TLF: 86 321 321

(ring/mail ved

1. besøg)

Kiropraktik
Børn / Gravide
- KISS / KIDD
Hvem er vi
- Stine
Spørgeskemaer
Dit besøg
Videoer / Træning
Kontakt
More
- More child

Spørgeskema (10 år og voksne)

Besvar venligst ALLE spørgsmålene så godt som muligt.

PATIENT INFORMATION

Navn *

CPR-nummer *

Mobilnummer *

Mailadresse *

Hvordan fandt du os / hvem kan vi sige tak til?

Har du været ved kiropraktor før? *

Ja

Nej

Hvad er / var dit job? *

(for kvinder) Hvis gravid, hvornår har du termin?

Beskriv hvad der bringer dig her i dag? *

Højde *

Vægt *

Hvor på kroppen har du smerter/symptomer? *

Hvor lang tid har du haft disse smerter/symptomer? *

Beskriv smertetype

Brændende

Jagende

Stikkende

Sovende

Kriblende

Borende

Murende

Trækkende

Tyngdefornemmelse

Træthed

Ømhed

Stivhed

Hvordan er smerterne/symptomerne opstået (udløsende faktor)?

Hvordan varierer smerterne/symptomerne?

Konstant

Periodevist

Aftagende

Lette

Diffuse

Kraftige

Uudholdelig

HVORNÅR og HVORDAN skete ovenstående? *

Nogen symptomer ud i arme eller ben? HVILKEN SIDE / HVOR LANGT UD / NED? *

Er der andet, vi bør vide? *

HVORNÅR føler du de største gener? *

Dag

Nat

Hvad FORVÆRRER dine symptomer? *

Hvad FORBEDRER dine symptomer? *

Har du tidligere haft de nuværende symptomer/smerter? *

Ja

Nej

Hvor meget påvirker dette problem dit liv i forhold til job/dagligdagsaktiviteter? *

Hvor meget påvirker dette problem dit liv i forhold til fritids/hjemmeaktiviteter? *

Hvor meget påvirker dette problem dit liv i forhold til din søvn? *

Hvor meget påvirker dette problem dit liv i forhold til din energi? *

Hvor meget påvirker dette problem dit liv i forhold til dit humør? *

Hvor stresset er din krop? *

Hvor stresset er du mentalt? *

Hvad håber du, at vi kan gøre for dig? *

Få fjernet symptomerne / smerten lige nu og her.

Opnå det optimale helbred så din krop fungerer bedst muligt og du er stærk

Hvor mange timer sover du i gennemsnit per nat? *

Bliver din søvn påvirket af symptomerne? *

Ja

Nej

Kan du klare dagligdagsaktiviteter (påklædning, husligt arbejde, arbejde, hobbyer)? *

Hvis du ikke havde disse symptomer, hvad ville det ændre på for dig? *

Hvor lang tid forventer du, at det vil tage at få løst dette problem? *

Afkryds de sygdomme / symptomer du har haft, eller har nu:

Astma

Hudsygdom

Hjertekarsygdom

Depression

Hovedpine

Højt blodtryk

Stress

Brystsmerter

Fordøjelsesproblemer

Nedsat immunforsvar (gentagne forkølelser og infektioner)

Vandladning

Problemer m. reproduktion

Gigtsygdom

Kræftsygdom

Angst

Diabetes

Menstruationsgener

Ringen for ørene (tinnitus)

Synsforstyrrelser

Knogleskørhed

Svimmelhed

Migræne

Allergi

Afføringsproblemer

Er du blevet opereret (HVILKE, HVOR PÅ KROPPEN og HVORNÅR)?

Motion: Hvad og hvor mange timer om ugen? *

Ryger du? *

Ja

Nej

Medicin: Hvad og hvor lang tid har du taget det? *

Nogle ulykker eller fald (mindre/større) HVORNÅR OG HVORDAN? *

Har du fået taget røntgenbilleder, MR- eller CT- scanninger. HVORNÅR? *

Samtykkeerklæring: Jeg giver samtykke til at klinikkens personale må have adgang til min journal. Jeg giver samtykke til at klinikken må INDHENTE helbredsoplysninger om tidligere behandling (relevant journalmateriale, herunder evt. billeddiagnostisk materiale) og VIDEREGIVE relevante helbredsoplysninger om mig til: egen læge, speciallæge, kiropraktor, fysioterapeut, massør, offentlige sygehuse, privathospital, sundhedsforsikring, forsikringsselskab og kommune (fx jobcenter, hjemmepleje). *

Ja

some-randome-random

FØLG OS

Find os på de sociale medier:

KONTAKT OS

H. H. Seedorffs Stræde 3-5, 3 sal,

8000 Århus C (Tidligere: Park Allè 3)

info@familiekiropraktik.dk

+45 86 321 321

TELEFONTIDER

Mandag - Onsdag: 09.00-13.00

Torsdag & Fredag: LUKKET

ÅBNINGSTIDER

Mandag & Onsdag: 10.00-17.00

Tirsdag: 07.30-12.00

Torsdag & Fredag: LUKKET

Copyright © FamilieKiropraktik. All Rights Reserved.