Spørgeskema til børn (2 - 9 år) | familiekiropraktik.dk

Bestil en online tid

Tjek-ind

TLF: 86 321 321

(ring/mail ved

1. besøg)

Kiropraktik
Børn / Gravide
- KISS / KIDD
Hvem er vi
- Stine
Spørgeskemaer
Dit besøg
Videoer / Træning
Kontakt
More
- More child

Spørgeskema til børn (2 - 9 år)

Besvar venligst ALLE spørgsmålene så godt som muligt.

PATIENT INFORMATION

Navn *

CPR-nummer *

Mobilnummer *

Mailadresse *

Forældres fornavne *

Hvordan fandt du/I klinikken/hvem kan vi sige tak til?

Har dit barn været ved kiropraktor før? Ja / Nej, hvor og hvornår? *

Hvorfor ønsker I jeres barn undersøgt? *

Hvornår startede ovenstående? *

Har dit barn haft en favoritside at dreje hovedet til som spæd (hvilken side)? *

Har eller har dit barn haft følgende?

Mavepine/forstoppelse

Astma/allergi

Søvnproblemer

Indlærings-/koncentrationsbesvær

Gentagne øre/næse/hals infektioner

Hyperaktivitet

Sengevædning

Hovedpine/migræne

Koordineringsbesvær (lidt klodset)

Motoriske udfordringer (kravlede/gik sent)

Var det første fødsel? *

Nej

Hvordan forløb fødslen, beskriv? Var det en:

Kejsersnit

Sædefødsel

Stjernekigger

Lang fødsel

Hård fødsel

Hurtig fødsel

Blev der brugt hjælpemidler (sugekop, tang, ve-stimulerende, epiduralblokade, anden medicin, andet andet hjælpemiddel), beskriv gerne)?

Har dit barn primært fået modermælk eller modermælkserstatning? *

Modermælk

Modermælkserstatning

Har dit barn været udsat for nogen væsentlige fald/skader/uheld (f.eks. fald på trampolin, cykel, ski, besvimelser, hjernerystelser etc.)? *

Har dit barn fået foretaget nogle større/mindre operationer?

Får dit barn noget medicin? Ja / Nej, hvilken og for hvad? *

Hvordan påvirker symptomerne dit barn i hverdagen? *

Hvad er dine/jeres bekymringer/overvejelser omkring dit barns gener? *

some-randome-random

FØLG OS

Find os på de sociale medier:

Facebook

Youtube

KONTAKT OS

H. H. Seedorffs Stræde 3-5, 3 sal,

8000 Århus C (Tidligere: Park Allè 3)

info@familiekiropraktik.dk

+45 86 321 321